Impfen und Aufklärungspflicht in Deutschland

Bundesgerichtshof empfiehlt Unterlassung - Halloooo!

Die Aufklärung über Impfrisiken darf nach gültiger Rechtslage nicht starr-schematisch erfolgen, sondern muss die individuellen Gegebenheiten des Impflings berücksichtigen.

 

Der Bundesgerichtshof hat sich für eine Kompromissformel entschieden, die dem Interesse der Ärzte an einer zeitlich gestrafften Aufklärung gerecht wird.

 

Kommentar von Claudio Graf

Damit eignet sich die Rechtssprechung eigenmächtig einen in dunkler Grauzone liegenden Interpretationsspielraum zu, der das Gesetz FAkto unwirksam macht!

Bütikofer, Julia

Schutzimpfungen: Aufklärungspflicht im Licht der neuen Rechtsprechung

THEMEN DER ZEIT

 

 

Der Bundesgerichtshof hat sich für eine Kompromissformel entschieden, die dem Interesse der Ärzte
an einer zeitlich gestrafften Aufklärung gerecht wird.

Julia Bütikofer

Aufgrund einer „Impfmüdigkeit“ der Bevölkerung sinken die Immunisierungsraten gegen die Erreger vieler Infektionskrankheiten. Eine im Auftrag des Bundesgesundheitsministeriums durchgeführte repräsentative Erhebung zeigte, dass gegenwärtig circa 20 Prozent der Kinder für verschiedene impfpräventable Krankheiten keinen ausreichenden Impfschutz besitzen, bei Erwachsenen ist der Impfschutz wegen nicht erfolgter Wiederimpfungen noch erheblich geringer (3).


Besonders deutlich ist dieser Trend in den neuen Bundesländern zu beobachten, wo nach Abschaffung der Impfpflicht im Jahr 1989 die Durchimmunisierungsraten dramatisch abzunehmen scheinen und unter dem Niveau der Altländer liegen (4). Teilweise wird gerade von Ärzten aus den neuen Bundesländern befürwortet, die Impfpflicht wieder einzuführen (2).


Bei ambulanten Eingriffen reicht Aufklärung am Tag aus
Im Interesse der möglichst lückenlosen Durchimpfung der Bevölkerung wird immer wieder empfohlen, der Bevölkerung das vorhandene Impfrisiko nicht zur Kenntnis zu bringen. Überwiegend wurde argumentiert, um betriebswirtschaftlich sinnvoll impfen zu können, müsse der Arzt

  • eine Aufklärung über das Impfrisiko entweder völlig unterlassen,
  • seinem nicht medizinischen Personal überlassen oder
  • sich auf die Aushändigung eines Merkblattes über das Impfrisiko beschränken.

Hier hat der Bundesgerichtshof eine Kompromissformel gefunden, die dem Interesse der Ärzte an einer zeitlich gestrafften Aufklärung gerecht wird. Danach reicht bei ambulanten Eingriffen grundsätzlich eine Aufklärung am Tage des Eingriffs aus (5). Das gilt nur dann nicht, wenn die Aufklärung erst so unmittelbar vor dem Eingriff erfolgt, dass der Patient unter dem Eindruck steht, sich nicht mehr aus einem bereits in Gang gesetzten Geschehensablauf lösen zu können (zum Beispiel Aufklärung unmittelbar vor der Tür zum Operationssaal).


Die hier vorgenommene Mehrfachimpfung erforderte keine Aufklärung zu einem früheren, von der Impfung abgesonderten Zeitpunkt. Insbesondere kann nicht, wie es das Berufungsgericht für geboten hält, verlangt werden, das Merkblatt der Mutter mit nach Hause zu geben, damit sie es dort in Ruhe lesen und bedenken konnte, und die Impfung alsdann in einem gesonderten Termin durchzuführen. Dadurch werden an den Arzt überzogene Anforderungen gestellt.
Die Schluckimpfung gegen Polio stellte, auch wenn sie nicht völlig risikolos war, die Eltern nicht vor schwierige Entscheidungen, die erst einer gründlichen Abwägung und reiflicher Überlegungen bedurft hätte. Es handelte sich um eine Routineimpfung, bei der den Eltern der Entscheidungskonflikt aufgrund der von den Gesundheitsbehörden vorgenommenen Impfempfehlungen weitgehend abgenommen war. Die Notwendigkeit der Impfung war in der Bevölkerung seit langem allgemein anerkannt und wurde von den Eltern bei ihren Kindern zur Vermeidung der gefürchteten Kinderlähmung allseits veranlasst. Bei dieser Sachlage konnte die Beklagte davon ausgehen, dass auch die Mutter der Klägerin mit der Impfung vertraut und über die allseits akzeptierte Notwendigkeit im Bilde war.


Merkblätter können nicht das Arztgespräch ersetzen
Sollte der Sorgeberechtigte in einem solchen Fall ausnahmsweise eine Bedenkzeit wünschen, so kann von ihm erwartet werden, dass er dies gegenüber dem Arzt zum Ausdruck bringt und eine sofortige Impfung ablehnt. Die der Mutter der Klägerin zuteil gewordene Aufklärung war auch nicht deshalb unzureichend, weil die Beklagte sie nicht in einem persönlichen Gespräch über die Impfung und deren Risiko aufgeklärt hat.


Nach der Rechtsprechung des Senats bedarf es allerdings zum Zwecke der Aufklärung des „vertrauensvollen Gesprächs zwischen Arzt und Patienten“ (6). Das schließt jedoch keineswegs die Verwendung von Merkblättern aus, in denen die notwendigen Informationen zu dem Eingriff einschließlich seiner Risiken schriftlich festgehalten sind.
Derartige schriftliche Hinweise sind heute weitgehend üblich und haben den Vorteil einer präzisen und umfassenden Beschreibung des Aufklärungsgegenstandes sowie der für den Arzt wesentlichen Beweisbarkeit. Sie sind insbesondere bei Routinebehandlungen, also auch bei öffentlich empfohlenen Schutzimpfungen, am Platze.
Allerdings können solche Merkblätter nicht das erforderliche Arztgespräch ersetzen (Senatsurteil vom 8. Januar 1985, a. a. O.), in dem sich der Arzt davon überzeugen muss, ob der Patient die schriftlichen Hinweise gelesen und verstanden hat, und das ihm die Möglichkeit gibt, auf die individuellen Belange des Patienten einzugehen und eventuelle Fragen zu beantworten.


Doch gebietet dieses Erfordernis eines Aufklärungsgesprächs, an dem grundsätzlich festzuhalten ist, nicht in jedem Fall eine mündliche Erläuterung der Risiken.


Unter Umständen, wie sie beim vorliegenden Sachverhalt im Hinblick auf den Routinecharakter der öffentlich empfohlenen Impfung gegeben sind, kann der Arzt ausnahmsweise davon ausgehen, dass der Patient auf eine zusätzliche gesprächsweise Risikodarstellung keinen Wert legt. Bei derartigen Routinemaßnahmen kann es genügen, wenn dem Patient nach schriftlicher Aufklärung Gelegenheit zu weiteren Informationen durch ein Gespräch mit dem Arzt gegeben wird. Das entspricht auch den Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) vom Januar 2000.


Ob die Impfung in öffentlichen Impfterminen oder wie hier als Einzelimpfung vorgenommen wird, ist dabei nicht mehr von maßgeblicher Bedeutung.


Es fragt sich allerdings, ob die Aushändigung des Merkblattes erst am Impftag dem Aufklärungsinteresse und der verbürgten Patientenautonomie (BVerfGE 52/131 ff. [168, 173 ff.]), das mehrheitlich aus Art. 21 GG hergeleitet wird, gerecht wird.


Nach dem Grundsatz des Hippokrates
Prof. Wolfgang Ehrengut, der frühere Leiter der Impfanstalt in Hamburg und einzige Professor mit Venia Legendi für Impfwesen in Deutschland, betont immer wieder, wenn behauptet werde, eine Impfung habe keine Nebenwirkungen, bestehe der dringende Verdacht, dass sie auch keine Hauptwirkungen habe.


Jeder Arzt verpflichtet sich mit dem Erhalt der Approbation, dem Grundsatz des Hippokrates, nach bestem Wissen und Gewissen nur Heilmittel zum Wohle, nicht aber zum Schaden des Patienten zu verschreiben. Dieser allgemeine Grundsatz gilt auch für alle Arten von Impfstoffen.


Trotz umfangreichen Wissens über Nutzen und Risiko moderner Impfstoffe sind wir bei unerwünschten Reaktionen auf Impfungen in vielen Fällen noch weitgehend von einem detaillierten Verständnis der auslösenden biologischen und immunologischen Prozesse entfernt (Dissertation von Dr. Klaus Hartmann, Frankfurt/M. 1997, S. 32). In dieser Dissertation wurden die dem Paul-Ehrlich-Institut (PEI) 1987 bis 1995 spontan gemeldeten Impfschadensverdachtsfälle überprüft. Das Paul-Ehrlich-Institut (Langen/Frankfurt/M.) ist die zuständige Bundesoberbehörde für die Zulassung, Chargenprüfung und Risikoüberwachung von Impfstoffen, Sera und Blutprodukten.
Voraussetzung für das Erkennen von unerwünschten Arzneimittelwirkungen (UAW) ist zunächst die Aufmerksamkeit des Patienten (oder seiner Eltern), der/die durch seine/ihre Symptomangabe den Arzt zu weiteren Überlegungen und Untersuchungen veranlasst. Es ist daher ärztliche Aufgabe, im Zusammenhang mit medikamentösen Therapien und auch speziell mit Impfungen, durch umfassende Aufklärung den Patienten zu mündigem Verhalten zu bewegen, ohne ihn zu verunsichern (Dissertation von Dr. Klaus Hartmann, Frankfurt/M. 1997, S. 15).


Nur durch eine wirklich umfassende Zusammenstellung und Auswertung der Literatur können im Einzelfall die Fragen nach der biologischen Plausibilität und den bisher veröffentlichten Fällen einer UAW, die für die Kausalitätsbeurteilung eine entscheidende Rolle spielen, mit mehr oder weniger hoher Signifikanz beantwortet werden (Hartmann a. a. O., S. 32).


Eine wertvolle Hilfe für die UAW-Beurteilung nach Impfstoffanwendung stellen die Arbeiten des amerikanischen Institute of Medicine dar, die im Auftrag der US-Regierung zur Thematik des kausalen Zusammenhangs zwischen Impfungen und postvakzinal auftretenden Störungen durchgeführt wurden.


Die umfassenden Ergebnisse dieser Untersuchungen wurden unter dem Titel „Adverse Events of Pertussis and Rubella Vaccines“ und „Adverse Events Associated with Childhood-Vaccines-Evidence Bearing on Causality“ in den Jahren 1991 bis 1994 in Buchform veröffentlicht. Ähnliches gibt es in Deutschland aus verschiedenen Gründen nicht. !


Trotzdem kann nicht verleugnet werden, dass es Impfkrankheiten und schwere Impfschäden gibt. Zwar werden weit mehr als 90 Prozent aller Impfungen ohne jegliche Symptome und Beschwerden toleriert, und Impfschäden sind eine „ausgesprochene Rarität“ (Quast U: Reaktionen und Nebenwirkungen bei Impfungen, aus: Quast U, Thilo Fescharek R: Impfreaktionen: Bewertung und Differentialdiagnose 1993;

Hippokrates Verlag, S. 18). Aber: Jede Impfung kann in Abhängigkeit von der individuellen Reaktionsbereitschaft und Immunitätslage des Impflings eine Impfreaktion oder sogar eine „Impfkrankheit“ und schlimmstenfalls einen Impfschaden auslösen. Auch beim Einsatz von modernen, hoch gereinigten Impfstoffen gilt noch der Satz, dass eine Impfung zu einer „kleinen“ Krankheit führen kann, um eine „große“ Krankheit zu verhindern. Somit ist eine Impfreaktion kein unerwartetes Ereignis, sondern mit einer gewissen Häufigkeit fester Bestandteil einer jeden Schutzimpfung.


Ein Patient, der auf diesen Zusammenhang vor der Impfung hingewiesen wird, wird trotz eventuell auftretender fieberhafter Allgemeinreaktion den Nutzen der Impfung nicht infrage stellen und die Impfreaktion oder eventuell auch die Impfkrankheit rational erfassen können.
Deshalb wird nochmals auf die Bedeutung einer umfassenden Aufklärung jedes Impflings beziehungsweise seines Erziehungs- oder Sorgeberechtigten vor der Impfung hingewiesen.
Nach den Empfehlungen der STIKO soll das Aufklärungsgespräch folgende Punkte beinhalten:

  • Beschreibung und Bedeutung der Krankheit für das Individuum und die Allgemeinheit,
  • Behandlungsmöglichkeiten der Krankheit,
  • Zweck und Wirkung der Schutzimpfung,
  • Art des Impfstoffes,
  • Durchführung der Impfung,
  • Dauer des Impfschutzes,
  • Notwendigkeit von Auffrischungs- oder Wiederimpfungen,
  • Verhalten nach der Impfung,
  • Kontraindikationen,
  • Impfreaktionen und
  • mögliche Impfkomplikationen.

Dies sollte in einer dem Impfling verständlichen Sprache und aller gebotenen Ruhe und Sorgfalt geschehen und anschließend ausreichend in den Impfunterlagen dokumentiert sein (Hartmann a. a. O., S. 36).
Unter Impfkomplikation versteht man im Gegensatz zur Impfreaktion ein in der Regel unerwartetes und schweres Ereignis, das schlimmstenfalls zum Tode führen oder einen bleibenden gesundheitlichen Schaden verursachen kann.


Verunsicherung
Die Abwägung von Nutzen und Risiko für jede Impfung muss unter Berücksichtigung der individuellen Vorgeschichte des Patienten immer wieder neu und individuell erfolgen. Eine pauschale Abwägung des Risiko-Nutzen-Verhältnisses der jeweiligen Impfung durch die STIKO genügt nicht. Hier ist kein starr-schematisches Vorgehen zulässig. Die Patienten erwarten von ihrem Arzt zu Recht umfassende Information über Impfrisiken (Hartmann a. a. O., S. 153).


Um diese optimale prävakzinale Aufklärung bieten zu können, bedarf es allerdings seitens der Ärzte ständig auf aktuellem Stand befindlichen Wissens um mögliche unerwünschte Reaktionen (Hartmann a. a. O., S. 153).


Weil in Deutschland bis zum 1. Januar 2001 eine gesetzliche Meldepflicht über Impfschadensverdachtsfälle fehlte, gab es erhebliche Probleme bei der passiven Spontanerfassung von Impfschäden.


In diesem Zusammenhang muss noch einmal auf das Problem des „underreporting“ (Hartmann a. a. O., S. 153) hingewiesen werden. Notwendig erscheint hier neben einer gesetzlichen UAW-Meldepflicht eine Reform der eingesetzten Spontanerfassung im Sinne einer aktiveren Rolle der Überwachungsbehörde. UAW von Impfungen liegen nach neuesten Erfassungen mit 25 Prozent an zweiter Stelle der unerwünschten Arzneimittelwirkungen nach solchen von Antibiotika (Hartmann a. a. O., S. 154).
Hinzu kommt noch, dass die Wirksamkeit und Dauer des Impfschutzes noch nicht ausreichend erfasst ist. Bei der Mumps-Epidemie in Mecklenburg-Vorpommern war die überwiegende Zahl der Erkrankten bereits erwachsen. Die Epidemie trat auf, obwohl diese Erwachsenen lückenlos in ihrer Jugend gegen Mumps geimpft worden waren. In der damaligen DDR galt eine Impfpflicht, deren Einhaltung streng überwacht wurde.


Vor diesem Hintergrund besteht bei Ärzten und Impflingen beziehungsweise deren Eltern überdurchschnittliches Interesse an Fragen der Epidemiologie. Dieses überdurchschnittliche Interesse ärztlicherseits wird deutlich durch die freiwillige und unentgeltliche Mitarbeit der Ärztinnen und Ärzte an der Erfassung von Daten über UAW von Impfungen (Hartmann a. a. O., S. 154, mit weiteren Nachweisen).


Dies zeigt aber auch der Wunsch der Eltern nach umfassender und rechtzeitiger Information, um gemäß ihrem Selbstbestimmungsrecht verantwortungsbewusst zum Wohle ihres Kindes und der Allgemeinheit entscheiden zu können. Daher muss es ein vordringliches Ziel des öffentlichen Gesundheitsdienstes sein, nicht nur Menschen zu Impfungen zu drängen, sondern auch

  • für die größtmögliche Wirksamkeit der zur Anwendung kommenden Stoffe zu sorgen und
  • durch rechtzeitige und
  • umfassende Information über Nutzen und Risiken der Impfungen Überzeugungsarbeit für Impfungen zu leisten.

Wenn Eltern von den Impfärzten diese rechtzeitigen Informationen vorenthalten werden und bei von der STIKO empfohlenen Impfungen auch vorenthalten werden dürfen, trägt dies zu einer Verunsicherung bei, die nicht geeignet ist, die Impfakzeptanz zu erhöhen.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2002; 99: A 2164–2166 [Heft 33]

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.

Anschrift der Verfasserin:
Julia Bütikofer, Rechtsanwältin
Happurger Straße 54
90482 Nürnberg

 

Quelle: http://mobile.aerzteblatt.de/print/32595.htm